Frågor & svar
Sidans innehåll
Här kan du se de vanligaste frågorna som dina kollegor har ställt till oss genom åren kring Mitomycin och BCG.
Generella frågor
Vad gäller angående Covid-19 vaccination och samtidigt behandling av icke-muskelinvasiv blåscancer med BCG alternativ Mitomycin?
Det saknas idag studier på Covid-19 vaccination och samtidig behandling med våra läkemedel. Därför har vi frågat professor Jörgen Bjerggaard Jansen, ordförande i Scandinavian Urological Association Collaboration Group for Urothelial Cancer hur han ser på detta. Så här säger han:
Rekommendationer för nu är:
BCG-behandling som har initieras fullföljs, Covid-19 vaccination kan ges en vecka efter sista instillationen. Om patienten är inplanerad för vaccination inom kort tid ska vaccin ges och BCG-behandlingen starta minst en vecka därefter.
Mitomycin i urinblåsan tros inte orsaka signifikant påverkan på vaccinet eller det systemiska immunsystemet i sig, men baserat på argumentet med biverkningar där vi vill kunna särskilja bör samma rekommendation om 1 vecka före eller efter rekommenderas.
Kan Mitomycin användas som substitut för BCG?
I sina senaste riktlinjer betraktar EAU både BCG och mitomycin som standarder för behandling av NMIBC med medelhög risk. Medan BCG är främsta behandlingsval för högrisktumörer, det finns data som visar att mitomycin kan användas om BCG inte är tillgängligt eller lämpligt för patienten.
Den svenska studien av Gårdmark et al. (2007) visar inga betydande skillnader mellan 40 mg mitomycin och BCG gällande tumörförlopp och generell överlevnad för uppföljning på lång sikt. 261 patienter med NMIBC med medelhög eller hög risk randomiserades och behandlades med 40 mg mitomycin eller BCG. Båda armarna fick sex veckors instillation, följt av underhållsbehandling med en instillation per månad under ett år och en instillation var tredje månad under det andra året. Medianuppföljningstiden var över 10 år.
Tumörprogressionen kunde observeras hos 27 % av patienterna i mitomycingruppen och 19 % i BCG-gruppen (icke-signifikant skillnad; p = 0,26). Under den totala observationstiden avled 140 patienter. 72 i mitomycingruppen och 68 i BCG-gruppen (icke-signifikant skillnad; p = 0,98). De flesta patienter (68 %) avled av ej cancerrelaterade orsaker.
Hur kan jag ändra patientens behandlingsschema från BCG till Mitomycin eller vice versa?
Byte från BCG till Mitomycin och vise versa kan utföras en vecka efter den senaste instillationen utan att biverkningarna ökar. (Di Stasi et al., 2006).
Om jag byter till BCG efter initial behandling med Mitomycin, måste jag börja med induktionsfasen av BCG?
Ja, en induktionsfas med BCG krävs för initiering av immunsvaret.
( Morales et al., 1976)
Är det säkert att ha samlag mellan behandlingscykler med BCG eller mitomycin?
Mitomycin är mutagent och troligen teratogent. Patienter skall därför använda en effektiv preventivmetod under och 6 månader efter behandling.
Patienter som behandlas med BCG bör använda kondom vid samlag inom 1 vecka efter instillation. Hittills finns det dock inga rapporter om sexuell överföring av BCG-bakterier. För infektion skulle en öppen lesion vara nödvändig.
Varför uppträder (allvarliga) biverkningar ofta först efter flera cykler med BCG eller Mitomycin?
I händelse av mitomycininducerad överkänslighetsreaktion leder exponering för allergenen första gången inte till en allergisk reaktion, utan stimulerar immunsystemet att rekrytera minnesceller. Upprepad kontakt med mitomycin kan sedan utlösa allergiska reaktioner (Delayed hypersensitivity reaction, De Groot & Conemans, 1991).
En liknande mekanism kan spela en roll i BCG-inducerad cystit.
Hur rapporterar jag en biverkning eller en reklamation efter användning av medacs läkemedel?
Rapportering av biverkningar: Biverkningar rapporteras direkt till läkemedelsverket; www.läkemedelsverket.se/sv/rapportera-biverkningar
Rapportering av reklamationer: Reklamera läkemedlet hos ert inköpsställe, apoteken är skyldiga att ta emot samtliga reklamationer.
Frågor och svar om BCG
Hur ser tillgången på BCG ut?
Hur odlas och produceras BCG? Varför kan inte produktionen ökas enligt efterfrågan?
BCG är en levande bakterie som odlas i biofermentorer. Det sammansatta kulturmediet inkuberas med bakteriegrundstammen för replikering. Efter en viss tillväxtperiod centrifugeras och skördas cellerna.
BCG är en tämligen långsamt växande bakterie med en celldelningshastighet på ungefär 24 h. Det är därför inte möjligt att accelerera den här cykeln.
Lyofiliseringen (torkningsprocessen) som följer är långdragen och det är avgörande att följa protokollets längd exakt för bakteriernas överlevnad. Båda processerna utgör begränsningar för att påskynda produktionskapaciteten.
Eftersom anläggningarna redan idag utnyttjas maximal kan produktionskapaciteten endast ökas genom öppning av nya produktionslinjer. Medac investerar i nya anläggningar för att öka produktionskapaciteten, men denna process tar flera år att slutföra.
När kan jag börja med BCG behandling efter TURB?
BCG-behandling ska sättas in 2-3 veckor efter TURB eller biopsi i urinblåsan och utan traumatisk katetrisering och ska upprepas varje vecka under 6 veckor (induktionsbehandling).
Baserat på kliniska studier och nationella riktlinjer är underhållsbehandling efter induktion en stark rekommendation. Den rekommenderade underhållsregimen består av 3 instillationer med en veckas intervall under minst 1 år under månad 3, 6 och 12. (totalt minst 15 instillationer).
Hur bör patienten dricka i samband med BCG instillation?
Patienten bör inte dricka under perioden om 4 timmar före och 2 timmar efter instillation, men kan med fördel inta riklig mängd vätska 2-48 timmar efter en instillation.
Kan patienten kissa ut BCG-blandad urin efter behandling i toalettstol?
BCG medac innehåller levande försvagade tuberkelbakterier och överlever endast kort tid ute i dagsljus. Det är därför ingen fara att kissa ut det i toaletten. Rekommendera att patienten kissar sittandes den första gången. Följ sjukhusets riktlinjer om du är osäker.
Min patient har asymtomatisk urinvägsinfektion, kan jag då behandla med BCG?
Ja, asymtomatisk, isolerad leukocyturi och asymtomatisk bakteriuri är inte en kontraindikation för intravesikal BCG-behandling och antibiotikaprofylax är inte nödvändigt.
En patient med cancer i urinblåsan behandlas samtidigt med immunosuppressiv behandling, till exempel med metotrexat. Kan jag påbörja BCG-behandling?
Nej. Immunosuppressiv behandling är kontraindicerat vid BCG-behandling. Patientens immunförsvar är sannolikt nedsatt, vilket minskar den kliniska effekten av BCG och ökar risken för systemisk BCGitis.
Instillationsbehandling med Mitomycin vore ett lämpligt alternativ (Gårdmark et al., 2007).
Är BCG-behandling möjligt hos patienter med hjärtklaffsimplantat, proteser eller ledplastik?
Ja, intravesikal BCG-behandling är inte kontraindicerat för sådana patienter. BCG medför dock risk för systemisk infektion. Rapporter är sällsynta och baseras på enstaka fall, så det finns inga data för jämförelse med i övrigt friska patienter.
Hur är det med BCG-behandling och samtidig behandling med antikoagulantia (till exempel warfarin)?
Det är inte en kontraindikation.
Sammanfattningsvis kan en samtidig behandling med antikoagulantia ha en positiv eller negativ effekt på BCG-behandling. Tyvärr är tillgängliga data inte stringenta. Patienter med cancer i urinblåsan behöver ändå en adekvat behandling, BCG eller Mitomycin, beroende på riskklassificering. Eftersom patienter har en högre blödningsrisk under antikoagulantiabehandling är det särskilt viktigt med
icke-traumatisk kateterisering. (Boorjian et al. 2009) och Lipsky et al. (2013)
Kan BCG-behandling öka PSA-värden?
Ja. PSA-koncentrationen kan öka till > 4 ng/ml under BCG-behandling. Detta orsakas av en lokal inflammatorisk prostatareaktion som bör återgå till normala nivåer ungefär 12 månader efter behandling. Biopsi är inte nödvändigt. Tuberkulostatikabehandling är inte heller nödvändigt så länge prostatiten är asymtomatisk.
Vilka är tecknen på systemisk BCG infektion?
Typiska kliniska parametrar är:
- Feber > 39,5 °C längre än 12 h eller > 38,5 °C längre än 48 h
- Oklar försämring av allmäntillstånd och onormal trötthet
- Förhöjda levervärden, förhöjd CRP .
- Symtom uppkommer ibland i kombination med hemorragisk kateterisering.
Vilken standardbehandling är indicerad för behandling av systemisk BCG-sepsis?
Standardterapi är en kombinationsbehandling med: isoniazid (300 mg/dag), rifampicin (600 mg/dag) och ethambutol (1200 mg/dag) i sex månader.
De första resultaten av förbättringen uppträder vanligtvis efter 3 dagar.
För snabbare förbättring av symtom bör fluorokinolon administreras på ett tidigt stadium (ciprofloxacin 750 x 2 mg eller levofloxacin 400 x 2 mg).
Respiratorisk insufficiens som orsakas av miliär tuberkulos kan behandlas med kortikosteroider, till exempel prednisolon 40 mg/dag intravenöst med dosreduktion till 25 mg efter tre veckor och därefter sänkt dosering (Habscheid et al. 1999).
BCG är resistent mot pyrazinamid, ett standardantibiotikum för behandling av tuberkulos. Pyrazinamid bör inte användas för behandling av systemisk BCG infektion (Durek et al., 2000).
När kan patienten ta influensavaccination efter BCG- behandling?
Vi rekommenderar att patienten kan ta influensavaccination tidigast 1 vecka efter avslutad BCG-behandling om patienten är symtomfri och mår bra.
Frågor och svar om Mitomycin
När kan jag börja med postoperativ engångsinstillation med Mitomycin?
Flera randomiserade studier och en metaanalys har visat att post-operativ endosinstillation med Mitomycin direkt efter TURB (optimalt inom 6 timmar) resulterar i färre återfall jämfört med om ingen tilläggsbehandling ges. För att få avsedd effekt av postoperativ mitomycin-instillation bör den administreras inom 24 timmar efter avslutad TURB.
OBS! Instillation vid uppenbar eller misstänkt perforation skall dock inte utföras pga risk för svåra lokala biverkningar . Det är kirurgens ansvar att besluta om/när omedelbar instillation kan påbörjas.
Hur inaktiverar jag Mitomycin?
Flera möjligheter
Oxidation med hypoklorit innehållande blekmedel (klorin, citronsyra eller ättika)
Inaktivera med syra e.g. fosforsyra eller hydrokloridsyra (rengöringsmedel för städ)
Nationellt vårdprogram för Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör kan också ge viss guidning.
(Benvenuto, J Pharmaceutical Sci, 1993; Monteith, Environ Mol Mutagen. 1987:Hansel, Int Arch Occup Environ Health , 1997)
När kan patienten ta influensavaccin i samband med Mitomycinbehandling?
Vid vaccinering med icke-levande vaccin (influensavaccin) under mitomycinbehandling finns inga restriktioner, men vår rekommendation är vänta någon dag upp till en vecka efter din instillation med mitomycin om patienten mår bra.
Levande vaccin* ska inte ges under och en period efter mitomycinbehandling. Behandlande läkare avgör hur länge patienten bör vänta efter avslutade behandling innan patient kan vaccineras med levande vaccin.
*Levande vaccin är bla vaccination mot tuberkulos (BCG), gula febern, mässling, påssjuka, röda hund och bältros.